Oculistica: cataratta, innovazioni chirurgiche, lenti ed integratori

dott. Vincenzo Pagliara

La cataratta è una patologia molto diffusa e comune che può riguardare tutti noi, anche se la frequenza aumenta notevolmente con l’età più avanzata. Oggi la chirurgia è ancora più evoluta, con l’impianto di lenti multifocali o accomodative e con il laser a femtosecondi; inoltre sono disponibili occhiali con lenti medicali protettive filtranti nonché integratori specifici, per migliorare la sensibilità al contrasto nella visione. Anatomia e fisiologia del cristallino– Si trova poco dietro l’iride e la pupilla, con la forma di una lente biconvessa trasparente. In pratica somiglia molto ad una lenticchia, con una porzione più esterna detta capsula ed una più interna detta nucleo. La sua porzione centrale ed anteriore corrisponde al foro pupillare, che appare di colore nero velluto se il cristallino è trasparente, per poi diventare grigiastra o biancastra  secondo lo stadio di  maturazione della cataratta. La funzione caratteristica del cristallino è l’accomodazione, che consente di vedere distintamente sia gli oggetti lontani che vicini (come l’autofocus di una macchina fotografica). Questa azione avviene grazie ai muscoli contenuti nel corpo ciliare , che fanno sì che il cristallino modifichi la sua curvatura per “accomodare”, cioè mettere a fuoco gli oggetti più vicini. Purtroppo con l’età tali muscoli riducono progressivamente la loro elasticità e subentra la presbiopia, per cui sono necessari gli occhiali da vicino, per leggere, scrivere, cucire, oppure si è costretti ad allontanare lo scritto per vedere meglio,in quanto il cristallino  diventa “sclerotico”, cioè meno elastico. La cataratta è l’opacamento circoscritto o diffuso del cristallino. Sembrerebbe essere dovuta ad una turba del metabolismo con ossidazione e co-precipitazione delle sue proteine dove l’età ed il danno foto-ossidativo hanno un ruolo importante. Infatti il principale fattore di rischio è l’invecchiamento, in quanto la cataratta senile rappresenta il 70% di tutte le diverse forme di cataratta. La sintomatologia soggettiva consiste in una riduzione del visus, stazionaria o progressiva a seconda dell’evoluzione della cataratta. Visione di macchie scure,  di aloni colorati intorno a sorgenti luminose; la precocità o meno del deficit visivo dipende oltre che dalla densità dell’opacità, detta comunemente maturazione, dalla sede in cui si localizza. E’ intuitivo che una piccola opacità centrale determina un disturbo maggiore di opacità periferiche più estese e numerose, perché va a porsi sull’asse ottico.. Notevole è la riduzione visiva se l’opacità ha sede negli strati corticali posteriori, cioè nella zona del punto nodale del sistema diottrico dell’occhio, comportando una maggior intercettazione dei raggi. Nelle opacità centrali la diminuzione visiva è tanto più accentuata quanto più la pupilla è ristretta (miosi), cioè nelle ore diurne, quando c’è più luce. L’inverso si ha nelle opacità periferiche, dove il disturbo è maggiore quando la pupilla è dilatata (midriasi) per la poca luce ambiente. Altro sintomo frequente può essere costituito dalla molteplicità delle immagini determinate da un oggetto (poliopia monoculare), conseguenza di modificazioni dell’indice di rifrazione indotte dalle opacità del cristallino. Altro segno caratteristico è la variazione dell’impostazione ottica dell’occhio. In pratica si dovranno cambiare le lenti degli occhiali perchè  spesso compare la miopia, dovuta ad aumento dell’indice di rifrazione delle parti centrali del cristallino (cataratta nucleare).. Tale miopia determina un peggioramento dell’acutezza visiva da lontano ed un miglioramento da vicino; infatti spesso il paziente affetto da cataratta abbandona gli occhiali da vicino credendosi ringiovanito. Nei casi di cataratta corticale può, invece, comparire una ipermetropia. Con il progredire della cataratta l’acutezza visiva va sempre più diminuendo fino a ridursi, nella cataratta  completa , alla semplice percezione della luce, cioè si è in grado di distinguere soltanto da dove proviene la luce, stato che comporta la cecità assoluta. Il senso cromatico di solito  è   conservato, ma si può avere alterazione della percezione del viola e del blu. I sintomi obiettivi sono anche essi in rapporto alla sede ed estensione delle opacità del cristallino. Mediante illuminazione con una semplice piletta si può constatare che la pupilla non si presenta più di colore nero, ma grigiastro o biancastro, diffusamente o a chiazzette,  secondo la densità, l’estensione e la forma delle opacità del cristallino. Con gli apparecchi a sua disposizione l’oculista può raccogliere dettagli molto precisi sul tipo di cataratta. Si parla di cataratta completa o totale quando l’opacamento del cristallino è totale e quindi tutto il campo pupillare si presenta biancastro. E’ quindi fondamentale recarsi a controlli periodici presso il medico specialista in oculistica, l’unico che può diagnosticare precocemente e seguire l’evoluzione della cataratta con opportune apparecchiature, come il biomicroscopio o lampada a fessura, e decidere se prescrivere nuovi occhiali con lenti medicali fotoselettive, antiriflesso, fotocromatiche e valutare l’opportunità di una terapia medica con luteina e sostanze antiossidanti che  specialmente nelle fasi iniziali potrebbe rallentarne l’evoluzione e migliorare il contrasto nella visione. Vi sono vari tipi di cataratta, che possiamo distinguere nelle seguenti categorie:1) Congenita, 2) Giovanile, 3) Senile, 4) Patologica o sintomatica, 5) Complicata, 6) Traumatica, 7) Secondaria, 8) Iatrogena. Prima di esaminare una per una i suddetti diversi tipi di cataratta per chiarirne il significato e le caratteristiche, ricordiamo che questi diversi tipi di cataratta possono dividersi a secondo della sede dell’opacità in : 1) Cataratta capsulare, 2) Cataratta capsulo-lenticolare, 3) Cataratta  lenticolare, che può essere corticale o nucleare. Infine, in base all’evoluzione, possiamo avere una cataratta stazionaria ed una cataratta evolutiva (incipiente, avanzata, completa). Cataratta congenita o giovanile: Possono essere dovute  a ereditarietà e malformazioni oculari provocate da radiazioni alla madre durante la gravidanza o da altri fattori teratogeni come alcuni farmaci; da embriopatia in seguito a rosolia materna o toxoplasmosi, da processi infiammatori intraoculari, turbe metaboliche come la galattosemia o il diabete materno; rachitismo, spasmofilia, ecc. Possono essere parziali o totali; possono essere evolutive o stazionarie per tutta la vita; unilaterali o più spesso bilaterali, simili tra i due occhi. Tra le varie forme cliniche ricordiamo la polare (in corrispondenza di uno dei due poli della capsula, anteriore e posteriore) con scarso deficit visivo; fusiforme, stellata, zonulare (la più frequente che determina grave deficit visivo quando è diffusa, al centro del cristallino). Tali forme sono di interesse del medico oculista; vita, al quello che è importantissimo sapere è che nella cataratta congenita è fondamentale la diagnosi precoce e l’eventuale intervento chirurgico nel primo anno di vita, al massimo 2-3 anni, per evitare l’ambliopia da deprivazione. In pratica se l’occhio non ha la possibilità di “imparare” a veder nel primo anno di vita, determinante per lo sviluppo della visione, resterà “pigro” per tutta la vita. Un intervento chirurgico tardivo potrebbe rivelarsi inutile; ecco perché è importante il ruolo dell’oculista, meglio se si interessa di oftalmologia pediatrica, ma è necessaria la collaborazione  del pediatra e dei familiari del bambino, che devono inviarglielo al minimo sospetto, per consentire un   tempestivo recupero visivo. Cataratta senile– E’ sicuramente la forma più frequente di cataratta acquisita, comparendo più spesso tra la quinta e la sesta decade di vita, senza una causa apparente. A seconda della sede può suddividersi in: nucleare, quando le opacità interessano la parte centrale del cristallino detta nucleo; corticale, quando le opacità risiedono negli strati più esterni, detti corticali; cortico-nucleari, quando le opacità sono sia corticali che nucleari, interessando tutto il cristallino. A seconda dell’estensione e dell’entità dell’opacamento può suddividersi in: incipiente, quando le opacità sono poco estese; avanzata, quando le opacità sono molto diffuse; completa o matura, quando l’opacamento interessa tutti gli stati del cristallino; ipermatura, quando vi è liquefazione delle fibre corticali del cristallino che si riduce di volume e può determinare come complicanza la sua sublussazione o  lussazione. Cataratta patologica o sintomatica– Appartengono a  questo gruppo numerosi tipi di cataratta dipendenti da malattie generali. Il tipo più frequente è la cataratta diabetica, che può svilupparsi sia in età giovanile che adulta. E’ quasi sempre bilaterale e rapidamente progressiva. Si può avere cataratta in età giovanile in forma bilaterale  nella Sindrome di Down, nella distrofia miotonica e nella sclerodermia. Anche in seguito all’ingestione di sostanze tossiche può formarsi una cataratta, in forma bilaterale e rapida.Cataratta complicata– E’ in stretta dipendenza con affezioni delle altre strutture oculari come le uveiti, la miopia elevata, il glaucoma assoluto, il distacco di retina e la retinite pigmentosa. Cataratta traumatica- In caso di trauma contusivo di notevole violenza o di ferita perforante può aversi una cataratta traumatica. Con la rottura della capsula del cristallino l’ umor acqueo penetra nel cristallino, ne rigonfia le fibre e le opacizza. Cataratta secondaria- Dopo l’intervento chirurgico di cataratta si può avere l’opacamento di residui del cristallino che permangono nel campo pupillare dopo l’interevento. Ciò provoca una riduzione del visus; in questi casi una semplice capsulotomia con lo yag-laser, simile ad una “pulitura” che dura pochi minuti, restituisce la visione che si aveva in precedenza. Cataratta iatrogena- L’insorgenza è dovuta all’uso eccessivo e continuativo di alcuni farmaci. Tipica è la cataratta da cortisone, sia in forma di colliri che per via generale; in questi casi spesso si può abbinare anche un glaucoma. Quindi attenzione ad utilizzare il cortisone soltanto sotto controllo medico, senza abusarne. Diagnosi della cataratta- La diagnosi di cataratta è molto semplice, per i sintomi e per il colorito grigiastro o biancastro della pupilla. E’ importante sempre il controllo del medico specialista in oculistica per differenziarla da altre patologie  più gravi che si manifestano anch’esse con aspetto biancastro della pupilla  (leucocoria), quali il retinoblastoma, la fibroplasia retrolenticolare e l’endoftalmite. Il retinoblastoma o glioma retinico è un tumore molto maligno della retina, caratteristico dei neonati e dell’infanzia. La fibroplasia retrolenticolare presenta complesse alterazioni del vitreo e della retina e si manifesta, in particolare, nei prematuri. L’endoftalmite è un’infiammazione totale dell’occhio che può portare alla cecità. La cataratta è un processo irreversibile dovuto principalmente all’invecchiamento e la terapia di elezione è esclusivamente chirurgica, che oggi è un intervento di routine. Si instilla un collirio anestetico, si effettua una microincisione corneale che non necessiterà di punti di sutura e si asportano la  capsula anteriore e poi  il nucleo con il  facoemulsificatore (che  frammenta ed aspira), con impianto di lentina intraoculare (IOL) che va a sostituire il cristallino,  va  correggendo quasi totalmente le diottrie degli occhiali in uso. L’intervento si effettua in day-surgery, cioè senza ricovero, non è mai urgente (tranne rari casi) ed è indicato quando il visus corretto è inferiore ai quattro decimi (4/10) oppure se crea particolari difficoltà nelle attività quotidiane. Nei giorni successivi si utilizzano colliri ed occhiali scuri per protezione e, dopo circa un mese, è possibile ottenere la prescrizione lenti personalizzate anti- U.V. per una visione ottimale e per proteggere la retina, priva della difesa naturale del cristallino. Inoltre saranno necessari anche degli occhiali da vicino, perché la lentina intraoculare è priva del potere accomodativo, cioè della messa a fuoco da vicino. Da qualche anno  si stanno iniziando ad impiantare  IOL multifocali, toriche (cioè astigmatiche) e multifocali toriche. Spesso consentono di evitare di portare necessariamente gli occhiali da vicino, perché con l’ intervento tradizionale, eliminando il cristallino ed impiantando delle lentine monofocali, l’occhio non ha più il potere accomodativo, cioè la messa a fuoco da vicino. Queste nuove lentine intraoculari sono simili alle lenti progressive, consentendo la messa a fuoco da lontano, da vicino ed a media distanza; inoltre è possibile correggere anche l’astigmatismo, cosa che prima era impossibile. Da poco si sta iniziando ad utilizzare anche il laser a femtosecondi, che consente una precisione notevole, ma per i costi elevati dovremo ancora attendere per la sua diffusione. In ogni caso è fondamentale un perfetto esame della vista, sia  prima che dopo l’intervento, che va eseguito da un oculista esperto nell’analisi visiva, con cui consigliarsi sul tipo di intervento più indicato, in base alle esigenze del paziente ed al tipo di cataratta. Il medico specialista di fiducia prescriverà  gli occhiali con lenti medicali fotoselettive, antiriflesso o fotocromatiche. Inoltre valuterà  l’opportunità di una terapia medica con integratori specifici; la ricerca scientifica mette a disposizione un gran numero di novità, che hanno lo scopo di rallentare il danno ossidativo dovuto all’invecchiamento. La luteina è l’unico carotenoide presente nel cristallino e nella macula, è in grado di filtrare la luce ed è un valido antiossidante, perciò viene utilizzato nella prevenzione della cataratta e della degenerazione maculare senile, rallentandone il peggioramento, specialmente nelle fasi iniziali, nonché migliorando la sensibilità al contrasto nella visione. Anche la vitamina C ed E sono sostanze antiossidanti, come la zeaxantina, l’astaxantina, il licopene, i flavonoidi, gli anticianosidi e gli oligoelementi come rame, selenio e zinco, che  specialmente nelle fasi iniziali potrebbe rallentarne l’evoluzione e migliorare il contrasto nella visione. La maggior parte di questi elementi è contenuta nella frutta e verdura gialla, arancione e rossa, pertanto se ne raccomanda la regolare assunzione, mentre si sconsiglia il fumo, che favorisce i processi d’invecchiamento. In conclusione, in caso di sospetto di cataratta, è bene rivolgersi al vostro medico oculista di fiducia che effettuerà una diagnosi precoce per stabilire lo stato di maturazione e l’eventuale prescrizione di integratori o di lenti fotoselettive, oppure il risolutivo intervento chirurgico.