Veder chiaro: laser per miopia, ipermetropia ed astigmatismo

dott. Vincenzo Pagliara

E’ sempre frequente la richiesta di volersi sottoporre ad intervento con il laser per togliere gli occhiali, specialmente nella fascia di età tra i 25 ed i 40. Oggi è possibile ottenere risultati veramente straordinari; è indispensabile un’accurata visita pre-operatoria, con opportuni esami per selezionare i pazienti idonei, nonché l’impiego di un laser estremamente affidabile. Da circa trent’anni mi interesso della correzione di miopia, ipermetropia ed astigmatismo, sia con gli occhiali, avendo approfondito le conoscenze sui tantissimi tipi di lenti oggi disponibili per i vizi di rifrazione e per le più svariate patologie oculari, sia con le lenti a contatto, anch’esse in continua evoluzione come materiali e tecnologie, che consentono la correzione anche di astigmatismi elevati ed irregolari come il cheratocono, con lentine “customizzate”, cioè personalizzate. Proprio da questa mia passione per la correzione delle ametropie (così si chiamano i difetti visivi) , ho approfondito i possibili utilizzi del laser ad eccimeri,  dapprima indicato soltanto per la miopia,  ma da diversi anni anche per l’astigmatismo e l’ipermetropia, grazie ai laser di ultima generazione ed a tecniche sempre più specifiche.Essermi sempre aggiornato sui progressi tecnologici nel settore dell’ottica e dell’oftalmologia mi ha consentito di mantenere una visione molto equilibrata riguardo l’impiego del laser, senza eccedere nel suo utilizzo, ma selezionando i pazienti idonei, consigliando occhiali, lentine e laser equamente, in base al difetto visivo ed alle esigenza specifiche e personali dei pazienti. Con il laser ad eccimeri e la varie tecniche, oggi è  possibile correggere una buona parte dei vizi di rifrazione (miopia, ipermetropia ed astigmatismo). In particolare è indicato per una miopia fino alle 8-10 diottrie e per un’ipermetropia fino alle 5-6 diottrie, nonché per un astigmatismo regolare fino a 4-5 diottrie. Anche l’età è importante, perchè si preferisce operare pazienti fino ai 40- 45 anni, per il semplice motivo che dopo, con l’inizio della presbiopia, ci sarebbe comunque bisogno degli occhiali da vicino. Per miopie superiori alle 8-10 diottrie ed ipermetropie superiori alle 5-6 diottrie si può ottenere una correzione parziale,  oppure effettuare un intervento chirurgico simile a quello della cataratta, con impianto di lentine intraoculari. Il Laser ad eccimeri impiega una radiazione fredda ed invisibile di ultravioletti, che viene guidata sulla superficie oculare attraverso il controllo di in complesso sistema computerizzato.I due tipi di intervento con il laser ad eccimeri più utilizzati per correggere la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo sono la PRK e la LASIK. La  PRK (Photo Rifractive Keratectomy, cioè cheratectomia fotorifrattiva) corregge miopie  fino a 8-10 diottrie ed ipermetropie fino a 5-6 diottrie, anche associate ad astigmatismo. Questo intervento prevede la modifica del profilo corneale con il laser ad eccimeri, rimodellandolo, grazie all’asportazione di frazioni di tessuto dell’ordine dei micron, cioè di millesimi di millimetro.I laser di ultima generazione sono più precisi  nel risultato rifrattivo e notevolmente più sicuri grazie all’avvento del flying spot ( fascio di fotoni  che si sposta sulla cornea con percorso programmato dal computer) e del sistema eye-tracker ( sistema  ad infrarossi simil-militare di controllo e di inseguimento dei movimenti oculari rispetto alla posizione iniziale) di cui sono dotati. Inoltre il fascio laser è collegato ai dati ricavati da un topoaberrometro; ciò  ha consentito di correlare il laser ad eccimeri con la reale morfologia corneale, per ottenere un risultato migliore. In pratica  i laser di ultima generazione si fermano se l’occhio del paziente si muove e  sono collegati ad un computer per personalizzare nel modo migliore l’intervento. Ovviamente l’esame della vista deve essere perfetto e sono fondamentali gli esami pre-operatori. Innanzitutto va effettuata una visita oculistica con un perfetto esame della vista, stabilendo con precisione la correzione migliore  ottenibile con gli occhiali ed eventualmente anche con le lenti a contatto, che ci possono consentire una simulazione del risultato finale ottenibile con il laser. La  topografia corneale   consente di ottenere una specie di mappa della cornea del paziente. La pachimetria misura lo spessore della cornea e ci consente di stabilire se si è idonei al laser.  Se lo spessore corneale è inferiore ai 500 microns, di solito si preferisce sconsigliare l’intervento di chirurgia rifrattiva. Tra i vari casi,  è importante sapere che nelle anisometropie, cioè nei difetti di vista dove c’è una differenza tra i due occhi superiori alle 3 diottrie, l’intervento laser  è addirittura consigliato, anche in età molto giovane, specialmente se vi è intolleranza alle lenti a contatto;  lo scopo è di evitare l’instaurarsi di un deficit visivo nell’occhio peggiore, perchè  in questi casi non è possibile ottenere la correzione miglior con gli occhiali tradizionali. Fasi dell’intervento: Si instilla nell’occhio un collirio anestetico locale; il paziente è steso su un lettino, si applica un divaricatore palpebrale (blefarostato) per mantenere l’occhio aperto e  si effettua la rimozione dell’epitelio corneale manualmente. Si procede con la centratura del laser e con l’ablazione, sempre con il controllo dell’ eye tracker ,che ci fa lavorare tranquilli, in quanto il laser si ferma se l’occhio del paziente si muove. Infine l’applicazione di una lente a contatto, che ha la funzione di proteggere l’occhio come una bendina.  Quindi si prescrive la terapia, a base di colliri monodose, senza conservanti. La PRK  è sicura ed efficace, agisce soltanto sulla superficie corneale e non c’è bisogno di  tagli intrastromali. Il lieve dolore post-operatorio può durare fino a due giorni ed il recupero visivo è un po’ più lento, ma i risultati finali sono ottimi. La riepitelizzazione si ottiene  con lenti a contatto post-laser per pochi giorni e con l’impiego di colliri. La LASIK  ( Laser Assisted in Situ Keratomileusis )  necessita di una microincisione con un bisturi motorizzato, il microcheratomo, o meglio ancora con il laser a femtosecondi; si crea sulla cornea un sottile  lembo a forma di disco che viene sollevato come la pagina di un libro. Poi si agisce con il laser sugli strati sottostanti della cornea e quindi si riposiziona il lembo senza bisogno di punti di sutura. Dopo l’intervento si può avere secchezza oculare. Il laser a femtosecondi è un laser con impulsi ultraveloci che si comporta come un finissimo bisturi, con una precisione di taglio che lo rende utile per preparare lembi corneali nella LASIK.  Per  diottrie molto elevate, età superiore ai 40 anni o per spessori corneali insufficienti  si possono utilizzare delle lentine simili a quelle che si utilizzano per gli interventi di cataratta, ma senza togliere il cristallino. In pratica è fondamentale conoscere il valore delle diottrie e dello spessore corneale per la scelta della tecnica più indicata.  Infine per la correzione della presbiopia, la difficoltà nella visione da vicino che inizia dopo i 40 anni, ci sono vari tipi di intervento, ma nessuno sembra garantire oggi dei risultati particolarmente soddisfacenti. Sono disponibili  lenti intracorneali,cristallini artificiali multifocali e accomodativi, che attualmente si possono usare anche per gli interventi di cataratta, evitando l’uso degli occhiali da vicino. Per i presbiti, per ora, la soluzione dell’occhialino da vicino, o meglio ancora delle lenti multifocali o progressive,  realizzato su misura dall’ottico, resta ancora la soluzione più sicura In conclusione,  oggi gli interventi con il laser per togliere gli occhiali hanno compiuto dei giganteschi progressi, in quanto si svolgono in condizioni e tecniche fino a qualche anno fa impensabili.  Si pensi che la maggior parte degli interventi con il laser dura meno di 10-15 minuti, non è necessaria anestesia né ricovero, ma basta un collirio anestetico; non si prova alcun dolore, l’occhio recupera la visione corretta nel giro di poche ore o pochissimi giorni, si possono operare entrambi gli occhi contemporaneamente e nella maggior parte dei casi si riescono ad eliminare totalmente gli occhiali. Per ottenere questi risultati straordinari il paziente deve essere idoneo all’intervento, cosa che può stabilire soltanto un medico oculista preparato, dopo una lunga e dettagliata visita, effettuando l’operazione con un laser dotato di tutti i più moderni ritrovati tecnologici.

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